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Formulaire changement d'usager

Les champs avec une (*) sont obligatoires.

1. Identification du demandeur

Nom * :

Prénom * :

Code postal * :

Localité * :

Rue * :

N° * :

Boîte :

N° tél :

2. Situation du bien concerné par la demande de changement et communication de l'index

Code postal * :

Localité * :

N° * :

Rue * :

Date du relevé * :

Index du compteur :

Chiffres noirs * :

Chiffres rouges :

N° de client (1) * :

N° du compteur (2) :

(1) voir coin supérieur gauche de votre facture (intitulé : Référence à rappeler ).

(2) voir votre facture.

3. Adresse d'expédition du dossier (ne pas compléter si identique au 1)

Nom :

Prénom :

Localité :

Code postal :

N° :

Boîte :

Rue :

N° tél :