Formular bei einzug oder umzug

Anlage und Ablesung

Identifkation

Bitte geben Sie eine der 4 Angaben ein : Bisheriger verbraucher Neuer verbraucher Neuer eigentümer Alten eigentümer oder derzeitiger eigentümer
Bitte geben Sie eine der drei Nummern an : Kundennummer Vertragsnummer ODER Nr. der Anlage		Kundennummer :
		Vertragsnummer :
		Nummer der Anlage :
Straße : *		Nr. : *
Postfach :		Ort : *
PLZ : *		Land :

Ablesedaten

Datum der Zählerstandsablesung : *
Zähler 1 :	Nr. : *
	Zählerstand :	Zahlen, schwarz : *
	Zählerstand :	Zahlen, rot :
Zähler 2 :	Nr. :
	Zählerstand :	Zahlen, schwarz :
	Zählerstand :	Zahlen, rot :

Bisheriger Verbraucher (1)

Anrede :	Geburtsdatum :
Name : *	Vorname : *
Tel. :	Mobiltelefon :
Fax :	E-mail :
Firmenname :
Rechtsform :	Umsatzsteuernummer :	BE
Zustelladresse (auch für die Abschlussrechnung) :
Straße : *	Nr. : *		Postfach :
Ort : *	PLZ : *
Land :

Neuer Verbraucher (1)

Seit dem :
Anrede :	Geburtsdatum :
Name :	Vorname :
Tel. :	Mobiltelefon :
Fax :	E-mail :
Firmenname :
Rechtsform :	Umsatzsteuernummer :	BE
Alte Adresse :
Straße :	Nr. :		Postfach :
Ort :	PLZ :
Land :
Zustelladresse (falls abweichend vom Verbrauchsort) :
Straße :	Nr. :		Postfach :
Ort :	PLZ :
Land :
Art des Verbrauchsortes (2) :	Bei Gewerbe, Art der Geschäftstätigkeit :
Verwendungsart (3) :
Gewünschte Abschlagszahlungen :

Derzeitiger Eigentümer (1)

Bitte geben Sie Namen, Vornamen und die vollständige Adresse des derzeitigen ODER des neuen Eigentümers an.
Bitte füllen Sie diese Felder für einen der beiden Personen aus.

Anrede :	Geburtsdatum :
Name :	Vorname :
Tel. :	Mobiltelefon :
Fax :	E-mail :
Firmenname :
Rechtsform :	Umsatzsteuernummer :	BE
Zustelladresse :
Straße :	Nr. :		Postfach :
Ort :	PLZ :
Land :

Neuer Eigentümer (1)

Bitte geben Sie Namen, Vornamen und die vollständige Adresse des derzeitigen ODER des neuen Eigentümers an.
Bitte füllen Sie diese Felder für einen der beiden Personen aus.

Seit dem :
Anrede :	Geburtsdatum :
Name :	Vorname :
Tel. :	Mobiltelefon :
Fax :	E-mail :
Firmenname :
Rechtsform :	Umsatzsteuernummer :	BE
Zustelladresse :
Straße :	Nr. :		Postfach :
Ort :	PLZ :
Land :

(1)	Bei einer Firma ist der Name des Ansprechpartners anzugeben
(2)	Bei Handelsunternehmen, Firmen, Verwaltungen usw. ist die Art der (Geschäfts-) tätigkeit anzugeben
(3)	Privat = ohne jegliche Geschäftstätigkeit Gewerblich = ausschließlich für Firmenzwecke

Die uns mitgeteilten persönlichen Daten werden auschließlich im Rahmen des Austausches mit unserer Kundschaft verwendet. Sie können zu den Sie betreffenden Angaben kostenlos Zugang durch schriftliche oder E-Mail Anfrage erhalten, und gegebenfalls fehlende oder unvollständige Angaben verbessern lassen. Unsere Anschriften lauten SWDE, rue de la Concorde, 41 in 4800 Verviers oder info@swde.be

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Ablesedaten

Zustelladresse (auch für die Abschlussrechnung) :

Alte Adresse :

Zustelladresse (falls abweichend vom Verbrauchsort) :

Zustelladresse :

Zustelladresse :